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Rechtsmedizinisches Gutachten

 

 

Es soll die Frage beantwortet werden, ob aufgrund der Krankenunterlagen in Verbindung mit den ärztlichen Unterlagen aus den Akten und dem Ergebnis der Sektion ein ärztliches Verschulden bezüglich des Todes von P.. vorliegt und wenn ja, worin dieser zu sehen ist. Sollte ein Kunstfehler vorliegen: Wäre bei richtiger Behandlung der Tod zu vermeiden gewesen bzw. dieser zu einem späteren Zeitpunkt eingetreten?

 

Zur Vorlage gelangen die Ermittlungsakte sowie die Krankenunterlagen zu Herrn P..) aus dem Klinikum B. dem Krankhaus F. und von Dr. B..

 

 

I. Wertende Verlaufsbeschreibung

 

Herr P.. wurde am 22.06.2004 in das Krankenhaus F. aufgenommen, da eine bei ihm bestehende gutartige Prostata Vergrößerung operativ beseitigt werden sollte, die bereits zu einem Harnverhalt geführt hatte. Dr. B.. hatte zuvor versucht, mittels Einbringen von Harnblasenkathetern sowohl über die Harnröhre als auch durch die Bauchwand diesen Harnverhalt zu lösen, was jedoch nur unzureichend gelang. Die Indikation eines operativen Eingriffs war damit gegeben. Für die operative Ausräumung einer gutartigen Prostata-vergrößerung kann man sich zweier Operationsmethoden bedienen: Entweder wird endoskopisch über die Harnröhre von unten eingegangen (so genannte transurethrale Prostataresektion - TUR) oder es wird der Zugang über die Harnblase nach Bauchschnitt von oben (ohne Eröffnung der Bauchhöhle, da die Harnblase außerhalb der Bauchhöhle liegt, transvesikale Prostata-adenomenukleation - TVP) gewählt. Letztere Methode führte Dr. B.. bei Herrn P.. durch, aufgrund der Vorbefunde war sie zweifelsfrei angezeigt. Herr P.. wurde über den Eingriff aufgeklärt und willigte in diesen ein: In den Krankenunterlagen des Krankenhauses Forchheim findet sich ein von ihm am 15.06.2004 unterschriebener vorgedruckter Aufklärungsbogen über die „Behandlung einer gutartigen Prostatavergrößerung durch Schnittoperation". Wer der aufklärende Arzt war, ist diesem Formular jedoch nicht zu entnehmen.

Am 23.06.2004 wurde der geplante Eingriff vorgenommen, Details hierzu sind im urologischen Teilgutachten ausgeführt. Diese Operation ist im Hinblick auf ein ärztliches Fehlverhalten nicht zu beanstanden, auch wenn es im Anschluss zu Komplikationen im Sinne einer Blutung kam, die Dr. B.. zu einer Nachoperation Anlass gaben (Details hierzu siehe wiederum das urologische Teilgutachten). Er entschied sich, nicht auf dem selben Weg wie zuvor von oben vorzudringen (also die frische Operationsnaht zu öffnen), sondern mittels eines Endoskopes über die Harnröhre von unten die Blutungsquelle im ursprünglichen Operationsgebiet zu finden und die Blutung zu stillen. Der urologische Gutachter kommt zu dem Schluss, dass dieses Vorgehen als sehr fragwürdig anzusehen ist, weil das Risiko eines TUR-Syndroms bei dieser Konstellation sehr hoch ist. Als TUR-Syndrom, auch Einschwemmungs Syndrom genannt, bezeichnet man den Übertritt hypoos-molarer Spüllösung in die Blutbahn, der sich durch intraoperativ eröffnete Venen oder aber vermittels Resorption über das Bauchfeil (nach Austritt der Spüllösung in die Bauchhöhle) vollziehen kann. Weil die Spüllösung einen geringeren Elektrolytgehalt (Gehalt an gelösten Salzen) als das Blut hat, kommt es zu Elektrolytverschiebungen, die in Abhängigkeit von der Menge der in den Blutkreislauf eingedrungenen Spüllösung entweder nur leichte Symptome hervorrufen können oder aber über ein Schockgeschehen bis zum Tod führen. Das TUR-Syndrom stellt eine bekannte Komplikation einer TUR dar. Ausweislich der Kranken- unterlagen und des urologischen Teilgutachtens kam es bei Herrn P.. zu einem TUR-Syndrom mit massivem Austritt von Spülflüssigkeit in die Bauchhöhle, das die zur TUR hinzugezogene Anaesthesistin, Frau Dr. K.. als bevorstehend erkannt habe. Sie habe Herrn Dr. B.. auf diese drohende Komplikation aufmerksam gemacht und auf die Möglichkeit der offenen Blutstillung (also Abbruch des endoskopischen Vorgehens und Eröffnung des vorherigen Bauchschnitts) hingewiesen. Dr. B.. diesen Hinweis ignoriert und die TUR fortgeführt, obgleich er intraoperativ nunmehr festgestellt habe, dass die Prostatakapsel bei der zuvor erfolgten TVP soweit zerrissen worden war, das Fettgewebe durchschimmerte (Operationsbericht). Der urologische Gutachter fordert an dieser Stelle, dass der Hinweis der Anaesthesistin eine sofortige Reaktion des Operateurs, nämlich den Abbruch der TUR, hätte nach sich ziehen müssen. Eine anschließende offen operative Blutstillung wäre die adäquate Maßnahme gewesen, mit der der Austritt von Spülflüssigkeit in die Bauchhöhle mit hoher Wahrscheinlichkeit vermieden worden wäre, so der urologische Gutachter. Eine von Beginn an ausschließlich offene Vorgehensweise hätte ein TUR-Syndrom definitiv verhindert. Gleichfalls beanstandet der urologische Gutachter, dass Dr. B.. nicht, wie bei endoskopischer Vorgehensweise im Verlaufe der TUR gefordert, ständig den Spannungszustand des Bauchraums kontrolliert hat, um einen Austritt von Spülflüssigkeit frühzeitig erkennen zu können. Ausweislich des Operationsprotokolls erkannte Dr. B.. die massive Einschwemmung von Spülflüssigkeit in die Bauchhöhle (höchstwahrscheinlich infolge Diffusion aus dem Operationsgebiet durch das Bauchfell in die Bauchhöhle, nicht durch Katheterfehllage oder einen Bauchfelldefekt erst nach Ende der Nachoperation, als die sterilen Operationstücher vom Patienten heruntergenommen wurden (Operationsbericht xxxx). Schließlich gelang es unter Hinzuziehung von Prof. K.. (Urologische Universitätsklinik E.) den Eingriff abzuschließen, sodass der Patient, der zwischenzeitlich bereits eine Pupillendifferenz aufgewiesen hatte, auf der Intensivstation stabilisiert werden konnte. Am 28.06.2004 wurde Herr P.. in das Klinikum B.. verlegt, wo am 30.06.2004 eine erneute Nachoperation und am 13.07.2004 eine Teilentfernung von Dünn- und Dickdarm ausgeführt wurden, was als Folge des TUR-Syndroms anzusehen ist. Herr P.. verstarb am 15.07.2004 an einem Multiorganversagen, wie autoptisch bestätigt. Es besteht Kausalität zwischen dem TUR-Syndrom und dem Tod des Herrn P..Anhaltspunkte für ärztliches Fehlverhalten vor und nach den Ereignissen am 23.06.2004 liegen nicht vor.

 

II. Zusammenfassung

 

Die Vorgehensweise des Dr. B.. nach der ersten Operation am 23.06.2004 entsprach nicht den Regeln der ärztlichen Kunst. Allerspätestens ab dem Zeitpunkt, zu dem ihn Frau Dr. K..auf  das drohende TUR-Syndrom aufmerksam gemacht habe, hätte er die Nachoperation abbrechen müssen. Bei sach- und fachgerechter Vorgehensweise wäre der Tod des Patienten Herrn P.. zu vermeiden gewesen.

 

 

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